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Definición de gastos médicos

Gastos Médicos Mayores surgen de la necesidad de resarcir la pérdida económica sufrida a consecuencia de un tratamiento médico quirúrgico realizado a causa de algún accidente o Enfermedad.

Accidente

Acontecimiento proveniente de una causa externa, imprevista, súbita y violenta, que produce lesiones o la muerte del Asegurado.

No se consideran accidentes las lesiones corporales o la muerte provocadas intencionalmente por el Asegurado.

Deducible

Primeros gastos a cuenta del Asegurado, hasta el límite establecido en la carátula de la póliza, por cada enfermedad amparada.

Excepto cuando queden simultaneamente afectados varios Asegurados de una misma póliza, caso en el que se aplicará una sola vez.

Su objetivo es evitar reclamaciones menores. Cuando existen gastos complementarios a una enfermedad o accidente que se ha indemnizado, ya no se aplica deducible.

Coaseguro

Cantidad que después de aplicar el deducible corre a cargo del Asegurado, es equivalente a un porcentaje de los gastos cubiertos.

Dicho porcentaje queda indicado en la carátula de la póliza.

Se aplica después de haber restado a las partidas procedentes, el deducible convenido y se expresa en porcentajes que fluctúan entre el 5%, 10% y el 20%.

Cuando existen gastos complementarios a una enfermedad o accidente que se ha indemnizado, se aplica coaseguro a cada uno de ellos.

Edad

Se define como la edad cumplida del Asegurado al momento de contratar o renovar el seguro.

Cuando el Asegurado tiene mayor edad de la que declaró al momento de contratar el seguro o se descubre que la edad declarada no corresponde a la edad real, se toman las siguientes acciones:

  • Cuando la edad real es mayor a la declarada pero está dentro de los límites de aceptación, se paga una prima más elevada y proporcional.
  • Cuando la edad real es menor a la declarada, se aplica una prima inferior y se reembolsa el 70% de la prima pagada en exceso.

Existen algunas situaciones en que la Aseguradora revisa la edad del Asegurado:

  • Cuando la póliza se contrata por primera vez (no debe ser mayor de 64 años).
  • Cuando la póliza se renueva (hasta los 69 años, salvo que sea vitalicia).
  • Cuando se deseaque un hijo adulto continúe en la póliza (siempre y cuando no sea mayor de 24 años y que sea estudiante).
  • Cuando la edad está fuera de los límites de admisión, se rescinde el contrato.

Enfermedad

Alteraciones morfológicas estructurales y/o funcionales en un organismo, debido a causas anormales, internas o externas, por las cuales amerite tratamiento médico o quirúrgico.

Enfermedad Congénita

La enfermedad que se contrae en el útero materno o con la que se nace.

Alteración del estado de la salud, fisiológico y/o morfológico, en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo que tuvo su origen durante el periodo de gestación.

Gastos Cubiertos

Gastos de hospitalización y médicos, siempre que sean proporcionados por instituciones o por personas autorizadas legalmente para el ejercicio de su actividad, que no sean familiares del Asegurado.

Pago Directo

Forma de indemnización mediante la cual la Compañía paga directamente al Hospital y/o al Médico con el cual tiene convenio, por los servicios prestados al Asegurado de acuerdo a las condiciones del contrato, cuando proceda la reclamación.

Período de Espera

Lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta de la póliza del Asegurado, para que se pueda cubrir un padecimiento o tratamiento, de acuerdo a las especificaciones de la misma.

Período de Gracia

Tiempo que se concede para pagar la prima del seguro, va de 3 a 30 días.

Período al Descubierto

Lapso en el cual la póliza no está pagada, inicia a los 30 días de vigencia de la póliza o recibo y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fracción pactada, si éste se realizó después de transcurrido el periodo de gracia.

Exime a la Aseguradora de pagar una reclamación si durante este período ocurre un accidente o enfermedad o se presentan algunos signos o síntomas de la misma.

Período máximo de indemnización

Es el que transcurre desde que el Asegurado realiza el primer gasto, por atención de una enfermedad o accidente y hasta 2 años después de este hecho.

Período de Beneficio

Es el tiempo en que se cubren los gastos y enfermedades especificadas en la carátula ,aplicando las exclusiones correspondientes y terminará al presentarse alguna de las siguientes situaciones:

  • Al certificarse la curación, a través del alta médica.
  • Al agotarse el límite máximo de responsabilidad o Suma Asegurada contratada.
  • Al concluir el término que se haya pactado para la prestación del servicio.

Antigüedad

Tiempo ininterrumpido durante el cual ha estado asegurada la persona en una póliza de Seguros de Gastos Médicos Mayores.

Reconocimiento de Antigüedad

Considera el período ininterrumpido en que estuvo el Asegurado con otro plan de otra Aseguradora, para cubrir padecimientos y/o síntomas que se iniciaron en el mismo.

Esto no implica la aceptación de los padecimientos anteriores a dicho periodo.

El tiempo transcurrido para los padecimientos con periodo de espera se respeta en el nuevo plan.

Preexistencia

Son padecimientos o enfermedades preexistentes:

a) Cuando se haya declarado su existencia previamente a la celebración del contrato, o; cuando se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico.

Cuando la institución cuente con pruebas documentales de que el Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podrá solicitarle el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el expediente médico o clínico, para resolver la procedencia de la reclamación.

b) Cuando el Asegurado haya hecho gastos previos a la celebración del contrato, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.

Red de Prestadores Médicos

Grupo de médicos y hospitales vinculados a la Aseguradora que por convenios, proporcionan el servicio de pago directo o vía reembolso, de los gastos médicos cubiertos a los asegurados.

Programación de Cirugías

Autorización previa que el Asegurado recibe para ser intervenido quirúrgicamente, incluyendo la hospitalización, cirugía ambulatoria y/o tratamiento médico.

Reembolso

Sistema o forma de indemnización que consiste en que los gastos realizados como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el seguro, deberán ser liquidados por el Asegurado directamente al prestador de servicios.

De esos gastos, aquellos que procedan, serán posteriormente reintegrados por la Compañía al Asegurado, o a quien éste designe ante la misma.

Tabla de Honorarios Quirúrgicos

Documento que determina el monto máximo que la Aseguradora pagará por concepto de honorarios médicos por intervenciones quirúrgicas, tratamientos y consultas médicas.

Reinstalación Automática

La cláusula del contrato de seguros que permite al Asegurado disponer del 100% de la suma asegurada contratada, aún cuando un accidente o enfermedad anterior haya agotado la suma asegurada original, siempre y cuando dicho accidente o enfermedad no tenga relación con el actual padecimiento.